一、修订背景

《荆门市基本医疗保险实施办法》（荆政发〔2017〕25号）自2018年1月1日实施以来，已超过五年的有效期。随着国家、省医保改革的深入推进，特别是2021年国家建立医疗保障待遇清单制度，要求地方医保政策与国家、省政策相衔接。因此，对现行《实施办法》中不符合改革要求的相关政策进行了修订完善，形成了《荆门市基本医疗保险实施办法（修订）》。

二、修订依据

主要依据包括：《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《社会保险经办条例》（国务院令第765号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《中共湖北省委 湖北省人民政府印发关于全省深化医疗保障制度改革若干措施的通知》（鄂发〔2020〕20号）、《省医保局 省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）等。

三、主要修订内容

（一）全面做实基本医保市级统筹

将县（市、区）级医保基金纳入市级财政专户统一管理，实行市级统收统支。市级统筹基金历年累计结余由控制在6-12个月平均支付水平，调整为6-9个月。提取风险储备金总额封顶线由达到上年度基金收入总额的50%调整为30%。

（二）调整医保缴费

灵活就业人员参加职工医保的缴费基数：由不低于职工平均工资的60%，调整为执行省统一规定。职工医保参保人员退休未达规定缴费年限：可以一次性补缴至规定年限，也可继续按年缴费至规定年限。居民医保筹资标准：由居民人均可支配收入的3%左右，调整为执行国家、省统一规定。

（三）新增建立惠民保险

鉴于城乡居民补充医疗保险在我市暂未建立，又未纳入国家、省待遇清单项目，删除建立城乡居民补充医疗保险，新增建立惠民商业医保，重点解决患者自费医疗费用，提升重特大疾病、罕见病保障水平。

（四）调整基本医保待遇

生育医疗补助：调整为将分娩住院和施行计划生育手术住院等费用视同为疾病住院费用纳入报销。

居民医保一级医疗机构住院支付比例 ：由85%提高到90%。

乙类项目费用先行自付比例：由5%提高到8%。

最高支付限额：由不设封顶线调整为职工医保30万元、居民医保15万元。

职工医保个人账户、门诊统筹待遇：调整为执行省统一规定。

居民医保普通门诊统筹：由一级医疗机构不设起付标准，支付比例50%，日限额报销20元，年度最高支付限额300元，二级医疗机构按住院相关规定支付，调整为不设起付标准，支付比例50%，二级及以下医疗机构年度最高支付限额400元。

门诊慢特病待遇：调整为执行省统一政策。

（五）调整大额医疗待遇

大额医疗待遇起付标准：由上年度居民可支配收入的60%，调整为1.2万元。

城乡居民大病保险支付比例：由65%调整为分段按60%-75%的比例支付。

（六）调整异地就医待遇

异地住院医疗：办理了异地长住备案的，执行与参保地同等待遇；办理了异地转诊备案的，待遇降低10%；未办理异地转诊备案的，待遇降低20%。

异地门诊医疗：参保人员在异地发生的普通门诊、门诊慢特病、单独支付和个人账户购药等费用，无需办理备案，执行与参保地同等待遇。

（七）调整待遇享受等待期

职工医保：首次参保缴费的单位职工，从次月起享受待遇；欠费3个月以内并已补缴的，不设等待期且待遇可追溯；欠费3个月以上的，3个月后享受待遇。

居民医保：在集中缴费期内缴费的，待遇享受期间为次年1月1日至12月31日；未在集中缴费期内缴费的，从缴费之月起3个月后享受待遇。

跨制度转移：连续2年以上参加医保，在职工医保和居民医保之间切换关系时，不设待遇等待期。

跨统筹区转移：接续时间未超过3个月的，不设待遇等待期。

（八）新增基金使用监督管理

删除《法律责任》章节。新增加强基金监管能力建设，构建医保基金使用监管体系，推进基金使用监督制度化、常态化。

四、政策意义

修订后的《荆门市基本医疗保险实施办法》进一步完善了我市医保制度，提高了医保待遇水平，优化了医保服务，加强了医保基金监管，将更好地保障参保人员的医疗需求，促进我市医保事业的可持续发展。

五、实施时间

本办法自2024年7月1日起施行，原《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法的通知》（荆政发〔2017〕25号）同时废止。