索引号: 11420800011236211P/2024-00171 主题分类: 社会保障
发布机构: 市政府办公室 生成日期: 2024-06-24
文 号: 荆政办发〔2024〕19号 效力状态: 有效
市人民政府办公室关于印发荆门市基本医疗保险实施办法(修订)的通知
来源:荆门市人民政府办公室
日期:2024-06-24 10:23

各县、市、区人民政府,漳河新区,屈家岭管理区,荆门高新区,市政府各部门:

《荆门市基本医疗保险实施办法(修订)》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。


荆门市人民政府办公室

2024年6月24日


荆门市基本医疗保险实施办法(修订)


第一章  总  则

第一条  为建立统一的基本医疗保险制度,实现人人公平享有基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》等法律法规以及《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《中共湖北省委 湖北省人民政府印发关于全省深化医疗保障制度改革若干措施的通知》(鄂发〔2020〕20号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条  基本医疗保险(以下简称基本医保)制度包括职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。

基本医保制度坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则,推动医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;坚持发挥医保基金战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,促进健康荆门建设,使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

第三条  职工医保参保对象为本市行政区域内的所有用人单位职工。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)可以参加职工医保。

居民医保参保对象为本市行政区域内除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民,不受户籍限制。

参保人员不得重复参加基本医保。非劳动年龄段内的人员,原则上不得参加职工医保。

第四条  基本医保实行市级统筹、分级管理。市人民政府负责制定基本医保政策,指导和监督各地、各部门落实基本医保制度。县(市、区)人民政府(管委会)负责基本医保基金筹集、使用和管理,组织实施本地区基本医保工作。乡镇(街道)、村(社区)负责辖区内基本医保相关工作。

医保部门负责开展基本医保工作,会同有关部门制定、调整基本医保基金筹集、支付标准,制定经办服务规程及相关配套办法,配合税务部门开展基本医保费征收,做好特困人员等困难群体资助参保工作。

民政部门负责落实特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定,开展低收入人口监测,与相关部门实行信息共享,会同税务部门做好资助参保工作。

财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好基金监管工作。

卫健部门负责做好医疗行为监管工作,定期对医疗机构控费控药进行考核,推进“互联网﹢分级诊疗”,落实严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女参保个人缴费资助政策,做好疾病应急救助工作。

税务部门负责做好基本医保费征收工作。

农业农村部门负责认定过渡期内(2021年至2025年)农村返贫致贫人口和纳入监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口的身份,落实缴费资助政策,向同级医保经办机构提供动态变化基础信息。

残联负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认及更新工作,与相关部门做好信息共享,落实丧失劳动能力的残疾人参保个人缴费资助政策。

退役军人事务部门负责退役军人相关优抚对象的基础信息确认及资助参保工作。

发改、教育、公安、人社、审计、市场监管、行政审批、金融监管、人行等部门按照各自职责,协同做好基本医保管理工作。

医保经办机构负责基本医保业务经办管理。

第二章  医保基金

第五条  建立职工医保基金和居民医保基金,纳入市级医疗保障基金财政专户,实行收支两条线管理。基本医保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的使用原则,实行市级统收统支,统一编制全市基金预算,统一下达全市年度基金收入、支出计划。职工医保基金和居民医保基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,不得相互挤占和调剂。建立健全风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率,确保基金历年累计结余控制在6-9个月平均支付水平。基金收支、运行信息应当向社会公开。

第六条  基本医保基金由下列各项构成:

(一)用人单位和参保人员缴纳的基本医保费;

(二)政府补助资金;

(三)社会捐助资金;

(四)基本医保基金利息收入;

(五)依法纳入基本医保基金的其他资金。

第七条  建立基本医保风险储备金,按上年基本医保基金收入的3%—10%提取,主要用于突发流行性疾病、重大自然灾害和基金出现赤字的支出。风险储备金总额达到上年基金收入总额的30%后,不再提取。

第三章  参保缴费

第八条  职工医保缴费标准,按用人单位上年度职工工资总额10%的比例确定,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳。其中,用人单位缴费基数为上年度职工工资总额,缴费费率为8%(不含生育保险);职工缴费基数为本人上年度工资收入,缴费费率为2%。

灵活就业人员参加职工医保,基本医保费由个人按照国家规定缴纳。其中,缴费基数执行省统一规定,缴费费率为10%或8%。按8%费率缴费的人员,不享受本办法第十四条所规定的个人账户待遇。

(一)用人单位及其职工应缴基本医保费,经医保经办机构核定后,由税务部门按月、季或年征收,其中,职工应缴基本医保费由用人单位从其工资中代扣代缴。用人单位应当按规定如实申报职工工资总额,并按照国家、省统一部署,稳妥有序实现由用人单位自行向税务部门缴纳基本医保费。

灵活就业人员应缴基本医保费,由本人自行按月、季或年向税务部门缴纳。具体缴费额度按年度调整,并由市医保部门向社会公布。

(二)职工医保参保人员达到法定退休年龄且累计缴费年限男满30年、女满25年并在本市实际缴费满10年以上的,退休后不再缴费,按照国家规定享受基本医保待遇。本市建立基本医保制度以前符合国家规定的工龄和异地参加职工医保的缴费年限,视同缴费年限。

未达到职工医保规定缴费年限的退休人员,按照当前年度灵活就业人员缴费标准(含职工医保大额医疗费用补助),一次性或逐年(逐月)缴纳至规定年限,其应缴基本医保费,由退休人员个人承担,有条件的用人单位可自主决定与退休人员按比例分担。

第九条  居民医保缴费标准,执行国家、省统一规定,由个人缴费,财政给予补助。居民医保具体缴费标准,由市医保部门按年度定期向社会公布。

(一)个人缴费部分,由本人自行按年向税务部门缴纳。原则上每年9月至12月为下一年度居民医保集中缴费期。其中,医疗救助对象的个人缴费部分,由其户籍所在地医疗救助基金给予资助;丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等对象的个人缴费部分,由其户籍所在地财政给予全额资助。参保人员同时符合多项资助缴费政策时,按就高标准给予资助,不得重复资助。

新生儿出生后90天内办理参保登记,免缴出生当年参保费用,自出生之日起享受出生当年医保待遇。新生儿出生当年应按规定在居民医保集中缴费期缴纳出生次年居民医保费,未在集中缴费期缴费的,可补缴出生次年居民医保个人缴费,自缴费之日起按规定享受居民医保待遇。

(二)财政补助部分,由中央、省和县(市、区)三级财政分担。具体补助标准和分担比例,执行国家、省统一规定。

第十条  建立多层次医疗保障体系。

(一)建立职工大额医疗费用补助,对职工医保参保人员发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。职工大额医疗费用补助资金,按每人每月15元筹集,与基本医保费同步征收,所需费用由用人单位承担,无用人单位的由个人承担。职工大额医疗费用补助结余资金,并入职工医保统筹基金使用。

(二)建立城乡居民大病保险,对居民医保参保人员发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。城乡居民大病保险资金,按本市上年度居民医保人均筹资标准的6%左右筹集,所需费用从城乡居民医保基金中划拨,个人不缴费。

(三)建立职工补充医疗保险,对职工医保制度支付以外的个人负担医药费用给予适当补助。企业事业单位自主决定建立职工补充医疗保险,筹资标准控制在用人单位上年度职工工资总额4%以内,由单位集中使用和管理,单独建账,单独管理,不得划入个人账户。

(四)建立惠民型商业医疗保险,重点解决基本医保、职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险政策范围外的自费医疗费用,以及政策范围内由个人负担的医疗费用,提升重特大疾病、罕见病保障水平。惠民型商业医疗保险按照政府部门引导、市场充分运作、群众自愿参保的基本原则,由商业保险机构承办,承担责任并自负盈亏,不具有理财投资性质。

第十一条  基本医保参保缴费、落实地方财政配套补助和结余基金上解市级财政专户等工作纳入当地政府政绩目标考核内容。

建立医保、税务、财政三方对账机制,定期核对征缴金额和入库资金,确保账账相符、账实相符。

第四章  医保待遇

第十二条  参保人员按规定享受住院医疗、门诊医疗和大额医疗等待遇。  

第十三条  住院医疗待遇。参保人员因疾病、分娩、施行计划生育手术或无第三方责任的意外伤害,在定点医疗机构发生的属于基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施及支付标准目录范围内(以下统称政策范围内)的住院医疗费用,超过住院起付标准以上的部分,由基本医保基金按比例支付。

(一)住院起付标准。一级及以下医疗机构200元,二级医疗机构600元,三级及以上医疗机构1000元。市医保部门根据经济社会发展水平和基金运行情况,适时调整住院起付标准。

1.14周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低50%;自然年度内(1月1日至12月31日,下同),肿瘤参保患者因放化疗多次住院的,第一次设立住院起付标准,第二次起不再设立住院起付标准。

2.参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊,或同一定点医疗机构不同临床科室之间互转时,不得重复计算起付标准。向上转诊的,按上级医疗机构住院起付标准补齐差额;向下转诊的,不再另设起付标准。参保人员转诊时,须由定点医疗机构为其办理转诊手续,未按规定办理转诊手续的,起付标准按转入医疗机构起付标准执行。

(二)基金支付比例。

1.甲类项目费用,职工医保基金支付比例为:一级及以下医疗机构95%,二级医疗机构90%,三级及以上医疗机构85%;居民医保基金支付比例为:一级及以下医疗机构90%,二级医疗机构75%,三级及以上医疗机构60%。

2.乙类项目费用,由参保人员个人先自付8%,剩余部分再按甲类规定比例支付。

3.一次性医用材料和人工器官以终端单价为标准,1万元(含)以内的由参保人员个人先自付8%,3万元(含)以内的由参保人员个人先自付15%,3万元以上的由参保人员个人先自付20%,剩余部分再按甲类规定比例支付。

4.定点医疗机构自制中药制剂和针灸、治疗推拿等中医非药物治疗技术,所需费用按规定纳入基金支付范围,支付比例提高3—10个百分点。具体支付项目和支付标准由市医保部门另行制定。

(三)基金最高支付限额。自然年度内,基本医保基金最高支付限额为职工医保30万元、居民医保15万元。参保人员发生超过年度最高支付限额以上的医疗费用,按规定纳入职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险、医疗救助等保障范围。

根据经济社会发展水平和基金运行情况,合理调整基本医保基金年度最高支付限额。   

第十四条  门诊医疗待遇。门诊医疗待遇包括个人账户、普通门诊统筹、门诊特殊疾病和门诊慢性病、单独支付药品、日间手术以及家庭医生签约服务。

(一)个人账户。职工医保参保人员可享受个人账户待遇。个人账户待遇标准、使用范围及管理办法,执行《市人民政府关于印发荆门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(试行)等文件的通知》(荆政发〔2022〕15号)相关规定。

(二)普通门诊统筹。自然年度内,参保人员按规定发生的政策范围内普通门诊医疗费用,累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分,不区分甲类、乙类项目费用,由基本医保基金按比例支付。

1.职工医保。职工医保参保人员按照《市人民政府关于印发荆门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(试行)等文件的通知》(荆政发〔2022〕15号)相关规定,享受普通门诊统筹待遇。

2.居民医保。居民医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构可享受普通门诊统筹待遇,不设门诊起付标准,基本医保基金支付比例50%,年度最高支付限额400元。其中,未达到门诊慢性病准入标准的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药,年度最高支付限额提高到高血压500元、糖尿病600元(含同时患有高血压)。

3.参保人员在实施基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费,按规定纳入普通门诊统筹限额支付范围。

4.参保人员按规定实施产前检查发生的政策范围内的门诊医疗费用,属于职工医保参保人员或生育保险参保男职工未就业配偶的,先由生育保险按每人每年600元的标准限额支付,后续再次发生的产前检查门诊医疗费用,与普通门诊费用合并计算,并根据本人参加基本医保的险种,纳入职工医保或居民医保普通门诊统筹支付范围;属于居民医保参保人员的,与普通门诊费用合并计算,纳入居民医保普通门诊统筹支付范围。    

根据社会经济发展水平和基金运行情况,适时调整普通门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额。

(三)门诊特殊疾病和门诊慢性病。执行全省统一的门诊特殊疾病和门诊慢性病保障制度,将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入保障范围。具体办法由市医保部门另行制定。

(四)单独支付药品。按照国家谈判药品双通道管理相关规定,已办理单独支付药品用药资格备案的参保人员在定点医药机构门诊使用或购买单独支付药品发生的费用,由基本医保基金单独支付,不设起付标准,按乙类药品三级医疗机构住院支付比例支付,纳入基本医保基金年度最高支付限额计算范围。

(五)日间手术。日间手术病种参照住院待遇管理,其发生的属于政策范围内的医疗费用,不设起付标准,不区分甲类、乙类项目费用,由基本医保基金按照医疗机构级别所对应的住院支付比例支付,纳入基本医保基金年度最高支付限额计算范围。

(六)家庭医生签约服务。鼓励参保人员与家庭医生签定服务协议,将签约服务费用纳入基本医保基金支付范围。

第十五条  大额医疗待遇。参保人员发生的属于政策范围内的医疗费用,经基本医保按规定支付后,自然年度内个人累计负担超过1.2万元以上的部分,由职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险资金按比例支付,不设最高支付限额。

(一)职工医保:由职工大额医疗费用补助资金支付,支付比例80%。

(二)居民医保:由城乡居民大病保险资金支付,累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下的部分支付比例60%;3万元以上10万元(含)以下部分支付比例65%;10万元以上部分支付比例75%。

基本医保起付标准,乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先自付的医疗费用,异地就医降低部分的医疗费用,不纳入大额医疗待遇支付范围。

根据经济社会发展水平和基金运行情况,适时调整大额医疗待遇标准。

第十六条  异地就医。

(一)异地住院医疗。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员(以下统称异地长住人员),按规定办理异地居住就医备案手续后发生的住院费用,执行与参保地同等的医保待遇政策;异地转诊人员和异地急诊抢救人员,按规定办理市外就医备案手续后发生的住院医疗费用,比照市内同等级别医疗机构计算待遇,按降低10%的标准支付;未按规定办理异地长住就医备案、非急诊且未办理市外就医备案等临时外出人员,其发生的住院医疗费用,比照市内同等级别医疗机构计算待遇,按降低20%的标准支付。

参保人员办理异地就医备案手续后,仍可在参保地正常就医购药,不受备案限制。

(二)异地门诊医疗。参保人员在异地发生的普通门诊、门诊慢特病、单独支付药品和职工医保个人账户门诊(药店)购药等费用,无需办理异地就医备案手续,执行与参保地同等的医保待遇政策。

第十七条  设立基本医保待遇享受等待期。具体为:

(一)职工医保。用人单位及其职工首次参加职工医保,从缴费次月起享受基本医保待遇,灵活就业人员首次参加职工医保,从缴费之月起3个月后享受基本医保待遇。用人单位及其职工、灵活就业参保人员欠费3个月(含)以内且已补缴的,从缴费到账次日起恢复享受基本医保待遇,欠缴费用期间医保待遇可追溯;欠费3个月以上且已补缴的,从补缴之月起3个月后恢复享受基本医保待遇,欠缴费用期间医保待遇不予追补;欠费未补缴的,从缴费之月起3个月后享受基本医保待遇。

(二)居民医保。城乡居民在集中缴费期内参保缴费的,待遇享受期间为次年1月1日至12月31日;城乡居民未在集中缴费期内缴费的,从缴费之月起3个月后享受基本医保待遇,待遇享受终止时间为本年12月31日。

农村低收入人口和医疗救助对象参加居民医保,不设基本医保待遇等待期。

(三)跨制度转移。

1.参保人员连续2年(含)以上参加基本医保,因就业等个人状态变化,在职工医保和居民医保之间切换参保关系时,其基本医保待遇等待期按以下规定执行:

中断缴费未超过3个月(含)的,从缴费到账次日起享受基本医保待遇;

中断缴费超过3个月的,从缴费之月起3个月后享受基本医保待遇。

2.参保人员连续参加基本医保年限不足2年,因就业等个人状态变化,在职工医保和居民医保之间切换参保关系时,其基本医保待遇等待期,转换为职工医保的,按首次参加职工医保相关规定执行;转换为居民医保的,按居民医保相关规定执行。

3.其他医疗保障制度(复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)终止后3个月(含)内参加基本医保的,从参保缴费到账次日起享受基本医保待遇;3个月后参加基本医保的,从参保缴费之月起3个月后享受基本医保待遇。

参保人员因病住院期间,不得办理跨制度转移医保关系。

(四) 跨统筹区转移。参保人员跨统筹区转移医保关系时,接续时间未超过3个月(含)的,从接续缴费到账次日起享受相关待遇;接续时间超过3个月,从接续缴费之月起3个月后享受基本医保待遇。

第十八条  参加居民医保的农村低收入人口和城乡医疗救助对象,按照国家、省和市相关政策,享受基本医保、大额医疗等相关待遇。

第十九条  下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;

(六)国家、省规定的基本医保基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。

第二十条  用人单位未按规定参加职工医保,或未按时足额缴纳基本医保费的,其职工因患病发生的医疗费用,由所在单位按基本医保政策的相关规定支付。

第五章  费用结算和定点服务管理

第二十一条  基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施及支付标准目录,执行国家和省有关规定。基本医保支付标准与医疗服务价格调整政策相衔接。

第二十二条  参保人员应当持本人医疗保障凭证在定点医疗机构、定点零售药店就医购药,所发生的医药费用,应由个人承担的部分,由个人支付,其余费用由医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按协议结算。

参保人员异地就医发生的医疗费用,执行省相关规定,由市本级医保经办机构统一结算,按参保地分类分险种纳入市、县(市、区)支出范围。

第二十三条  按照“年初预拨、月预结算、年度清算”的原则,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,建立管用高效的医保支付机制。对住院医疗服务,主要按病种分值付费(DIP),长期疾病、慢性病可按床日付费,稳步推进按疾病诊断相关分组付费(DRG);对普通门诊统筹医疗服务,建立总额预算管理办法,其中,居民医保普通门诊统筹实行市内二级及以下定点医疗机构签约管理,市外在医保定点医疗机构就诊;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索建立对紧密型城市医疗集团(县域医共体)总额付费机制。

第二十四条  完善定点医药机构协议管理办法,强化服务协议管理,建立健全医保经办机构与医药机构谈判协商和考核评估机制。建立定点医药机构服务质量保证金制度,将考核结果与服务质量保证金返还等挂钩,促进医药机构主动控制医疗费用。  

第二十五条  按照“科学设置、布局合理、便民利民”的原则,探索制定医保定点服务资源配置规划,发挥医保基金战略购买作用。建立定点服务准入退出标准、定点服务行为规范、基本医保用药管理、医疗费用结算办法、医保责任医师管理等配套制度,健全医保定点服务质量考核体系和诚信评价体系,把医疗服务监管从定点服务机构延伸至医务人员,从经办管理延伸至信用管理。医保经办机构应当严格医保协议管理、考核,严控政策外费用占比。

(一)定点服务机构应当规范医疗服务行为,加强内控制度建设,配备专职医保管理人员,严格遵守国家和省、市基本医保各项规定,遵守协议约定,遵守职业道德规定和技术规范,根据参保人的病情需要提供合理、必要的医疗服务,优先选择政策内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材,严格控制不合理医疗费用发生,遵守医保行政部门制定的医药价格政策,不得擅自增设收费项目和提高收费标准,不得分解和重复收费。

(二)定点服务机构工作人员应当严格按基本医保范围提供基本医疗服务,遵守诊疗常规等各项医疗规章制度,合理诊疗和用药,严格执行药品和医用耗材采购政策,优先使用集中带量采购中选的药品和耗材。需给参保人员进行特殊检查、特殊治疗或转诊转院的,应当严格按规定程序办理,确因病情需要使用政策外的药品、耗材等,医务人员必须事先与参保患者或家属沟通,并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上,一级及以下医疗机构政策外费用占比平均不超过3%,二级医疗机构政策外费用占比平均不超过8%,三级及以上医疗机构政策外费用占比平均不超过10%。

第六章  信息系统和经办服务体系建设

第二十六条  按照“标准统一、数据向上集中、服务向下延伸”的原则,建立与国家、省无缝衔接的医保信息管理系统,形成覆盖省、市、县(市、区)、乡镇(街道)、村(社区)的信息服务网络,实行市内、市外就医联网即时结算,提供就医、查询、结算一体化服务。

第二十七条  推广医保码,推进医保码在参保缴费、看病就医、费用结算等业务中的应用。医保码可以根据工作需要,加载相关服务功能。加快无卡就医身份认证系统建设。

第二十八条  加大对医保信息系统建设和长期运行维护的投入。推进医保、人社、税务、受托代征银行信息平台建设,实现参保与缴费信息共享,方便用人单位和城乡居民参保缴费。推进医保部门与卫健部门网络连通,做好医保信息系统与民政部门、有关商业保险机构信息系统的衔接,为参保人员提供基本医保、大额医疗、医疗救助和惠民医疗保险以及双向转诊与备案“一站式”服务。依托互联网,探索移动支付办法,为参保对象提供更加便捷的服务。

第二十九条  各县(市、区)人民政府(管委会)要加强医保经办能力建设,加强县(市、区)、乡镇(街道)、村(社区)社会保障服务平台建设,落实办公场所,保障医疗服务监管用车,合理配备与医保管理服务工作需要相适应的工作人员,安排必要工作经费并纳入同级财政预算,确保医保经办服务工作顺利开展。

第三十条  市医保部门牵头,税务部门配合,共同开展参保人员数据治理工作。利用公安、民政、卫健、残联、税务等部门的共享数据,定期或实时开展数据比对,及时下发疑点数据,指导县(市、区)医保部门分类妥善处置。

县(市、区)医保部门应加强与县级政府其他职能部门的数据共享应用,及时核实并依规分类处置数据比对疑点线索,有序清理重复、错误等参保数据,并按要求反馈核实结果。

第三十一条  各级医保经办机构应当依法履行经办职责,建立健全医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部控制制度,严格履行医保服务协议,做好对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查等事务性工作。要完善管理运行机制,逐步实现精细化管理,规范优化经办服务流程,不断提高管理效率和服务水平。

第七章  基金使用监督管理

第三十二条  加强医保基金监督管理,对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定和基本医保制度政策,骗取、套取医保基金的行为,依法依规严厉查处。

医保、卫健、市场监管、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,建立沟通协商机制、案件移送机制,共同做好医保基金使用监督管理工作。

医保行政部门应当加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督,促进医保经办机构业务规范。开展医保反欺诈大数据应用监管国家试点,强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用,以及医保基金使用情况等方面的监督。

第三十三条  按照全方位、多层次、立体化的要求,推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控和社会监督等制度化、常态化。不断完善监管、部门间协同、信用管理、异地就医跨区域监管和重大事项处置等机制。扎实推进依法行政,加大医保基金监管执法力度,切实落实各方监管责任。加强基金监管能力建设,综合运用多种监管方式,不断完善长效监管机制,加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。

第三十四条  成立市、县(市、区)医保稽核机构,配备专业人员,对用人单位及其职工、城乡居民参保缴费、参保人员享受医保待遇、定点服务机构及医保经办机构执行医保政策等情况实施稽核。

第三十五条  建立监督举报奖励机制,采取引入第三方评价、聘请义务监督员、公开医保服务信息、社会满意度调查等方式,引导社会共同参与对用人单位、参保人员、定点服务机构及医保经办机构的监督管理。   

第八章  附  则

第三十六条  探索医保服务第三方参与机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构等社会力量,参与职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等医保经办服务。

第三十七条  离休人员、老红军、一至六级残疾军人以及其他特殊群体的医疗待遇,执行国家、省及市有关政策。

第三十八条  本办法所涉及的内容,国家、省另有规定的,从其规定。  

第三十九条  本办法自2024年7月1日起施行,《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法的通知》(荆政发〔2017〕25号)同时废止。

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