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即日起至11月底高新区.掇刀区集中打击欺诈骗取医保基金行为

2019-04-12 荆门日报

4月11日,全区打击欺诈骗取医保基金集中宣传月活动启动,从即日起至11月底,将集中打击挂名住院,串换药品、耗材、物品、诊疗,虚构医药服务,伪造医疗文书及票据等欺诈骗取医保基金的行为。

  此次专项治理的对象包括所有的定点医药机构、医保经办机构,以及医保医师和参保人员、医保扶贫和社会救助领域。

  其中,定点医疗机构及医师治理重点包括违反医保支付政策和物价标准收费、无标准收费、分解收费等虚增医疗费用行为;超范围用药、超限定用药、滥用抗生素、门急诊不合理用药等;套餐式检查、无指征检查、重复检查等不合理检查;无指征治疗、过度治疗等不合理治疗;挂床住院、无指征住院、降低住院标准、分解住院及假住院行为;医、患串通骗取意外伤害、门诊统筹等待遇的行为。

  定点药店治理重点包括盗刷社保卡,为参保人套取现金或诱导参保人员购买化妆品、生活用品等非医疗物品行为;串换药品、耗材、物品等骗取医保基金行为;为非定点医药机构提供刷卡记账服务;为参保人员虚开发票、提供虚假发票。

  经办机构治理重点是内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员伙同参保人员伪造证明材料、医疗文书、票据骗取医保待遇,利用职务之便侵蚀医保基金等“监守自盗”“内外勾结”行为。

  医保扶贫重点治理“假贫困户”、冒用贫困户住院、贫困户小病大养、医疗机构接送或诱导贫困户住院。医疗救助重点治理虚假立项、套取挪用资金等行为,以及违规套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。

  长护保险治理重点包括参保人伪装失能病情,蒙混通过失能等级评定关口、骗取长护保险待遇;定点医院、定点护理服务机构提供虚假证明,帮助参保人骗取长护待遇;子女亲属提供全日居家护理服务,边领待遇、边在外上班;定点服务机构提供的服务项目、服务价格违反协议约定,超能力接收、克扣护理项目费用的行为。

  参保人员治理重点是异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的就医购药行为(重点复查单次住院医疗费用超过3万元的异地就医手工报销票据、单日在药店累计刷卡超过2000元。(周芳 文睿)




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