荆门市基本医疗保险门诊慢特病准入标准、用药（诊疗）范围、医疗费用限(定）额标准及申办所需医疗资料
来源：荆门市医疗保障局
日期：2022-11-23 16:12




序号病种准入标准用药（诊疗）范围医疗费用限（定）额 标准申办所需医疗资料备注


1恶性肿瘤门诊放化疗有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由本市最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放、化疗治疗的1.放疗：门诊放疗及相关检查；
2.化疗：限使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中“抗肿瘤药及免疫调节剂”进行化疗、靶向治疗、免疫治疗的相关药品及检查治疗；
3.康复期治疗：抗肿瘤辅助治疗西成药、中药、镇痛药    		1.放疗、化疗不设限额标准；
2.康复期治疗300元/月                                            		出院小结、诊断证明、病理检查、影像学检查、肿瘤未愈、转移、复发或新发需继续治疗的近期病史资料支付期限10年


2慢性肾功能衰竭透析符合慢性肾脏疾病标准，具备下列情况之一者：
1.肾小球滤过率GFR20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umol/L，血尿素氮BUN＞20mmol/L；
2.肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗		1.透析治疗；
2.补液（酸碱平衡液）、利尿、改善贫血、降压、降糖、调节钙磷代谢等相关药物及检查		1.血液透析：7600元/月，其中药品费用限额600元/月；
2.腹膜透析：4800元/月；
3.结肠透析：2600元/月		出院小结、诊断证明、肾功能、近期透析治疗的病史资料



3器官移植术后
门诊抗排异治疗		有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排异药物治疗抗排异药及其辅助用药、血药浓度检测、移植器官功能及影像学检查1.术后第一年5500元/月；
2.术后第二年4400元/月；
3.术后第三年及以后3600元/月；
4.移植器官失活维持抗排异药物治疗2100元/月		出院小结、诊断证明、手术记录单、术后需长期抗排异药物治疗的病史资料



4糖尿病糖尿病诊断明确合并有下列情况之一者：
1.合并糖尿病肾病 尿微量白蛋白＞300mg/24h、或者血肌酐＞133umol/L；
2.眼底并发症 眼底荧光造影微动脉瘤、或小出血、渗出等；
3.糖尿病足；
4.糖尿病心肌病；
5.并发脑血管意外等中枢神经系统并发症		降糖药、调脂药、血管神经并发症用药，合并高血压时同时使用降压药1.口服降糖药150元/月；                   2.注射胰岛素250元/月出院小结、诊断证明、餐前餐后血糖、肾功能、尿常规、眼底检查等



5高血压具备以下三项条件其中之一者：
1.收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症；
2.收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg,合并有并发症；
3.收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg,合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。
备注：1.用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm;③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L;④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g；2.用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）		降压药、调脂药、改善循环药、抗血小板聚集药、合并糖尿病时同时使用降糖药150元/月出院小结、诊断证明、心电图、心脏彩超、颈动脉超声、肾功能、头颅影像学等



6重性精神病同时具备以下三项条件者:
1.有重性精神疾病史；
2.符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件；
3.经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病程达3年及以上		各种抗精神病药物、调节植物神经药300元/月出院小结、诊断证明、近期病史资料



7慢性重型肝炎抗病毒治疗慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗抗病毒药、护肝药、免疫调节剂500元/月出院小结、诊断证明、肝功能、凝血酶原时间、肝脏免疫学检查、肝脏影像学检查、近期病史资料



8肝硬化根据肝功能Child-Pugh改良分级法，达到B、C两级者抗病毒药、抗纤维化药、护肝药、利尿药、白蛋白500元/月出院小结、诊断证明、肝功能、肝脏影像学检查、近期病史资料



9帕金森病同时具备以下二项条件者：
1.有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常及口、咽、腭肌运动障碍等症状；
2.排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别		抗震颤麻痹药250元/月出院小结、诊断证明、排除性检查、近期病史资料



10帕金森综合症同时具备以下二项条件者：
1.有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病
2.有类似的帕金森病临床表现		抗震颤麻痹药、改善循环药250元/月出院小结、诊断证明、原发病相关检查、近期病史资料



11血友病同时具备以下三项条件者：
1.关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形；
2.实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ、FⅨ缺乏；
3.提供近三个月内两次以上实验室检查结果		凝血因子、凝血酶原复合物、去氨加压素、抗纤溶药物800元/月出院小结、诊断证明、血常规、出凝血时间、凝血因子检测等、近期病史资料



12再生障碍性贫血有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件者：
1.血象检查全血细胞减少，网织红细胞百分比＜0.01，淋巴细胞比例增高；
2.骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多；
3.除外引起全血细胞减少的其他疾病；
4.近三月内血象检查结果提示处于治疗期		刺激骨髓增生等相关药物500元/月出院小结、诊断证明、血常规、骨髓象检查、近期病史资料



13系统性红斑狼疮以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：
1.颊部红斑 固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位；
2.盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；
3.光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；
4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；
5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；
6.浆膜炎 胸膜炎或心包炎；
7.肾脏病变 尿蛋白＞0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；
8.神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢絮乱；
9.血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
10.免疫学异常 抗ds-DNA抗体阳性，或抗sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）；
11.抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320		非甾体类抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂、护胃、补钾、补钙药250元/月出院小结、诊断证明、肾功能、尿常规、血常规、免疫学检查、近期病史资料



14类风湿关节炎符合以下七项临床表现中四项者：
1.关节内或周围晨僵持续至少1小时（≥6周）；
2.关节肿痛或积液，3个或3个以上关节同时受累（≥6周）；
3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀（≥6周）；
4.对称性、持续性关节炎（≥6周）；
5.有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现；
6.血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快；
7.关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄		抗风湿类药物、非甾体类镇痛消炎药、免疫抑制剂、生物制剂250元/月   出院小结、诊断证明、病变关节影像学、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、免疫学检查、近期病史资料



15冠状动脉粥样硬化性心脏病已发生过心肌梗死或者经冠状动脉造影确诊为冠心病（冠状动脉狭窄≥70%）调脂药、抗血小板聚集药、抗心绞痛，合并高血压、糖尿病时同时使用降压、降糖药250元/月出院小结、诊断证明、心肌酶谱、心电图、心脏彩超、冠脉造影等



16脑血管意外后遗症脑血管意外诊断明确，检查、治疗资料齐全，并符合以下三项者：
1.存在偏身感觉障碍、偏瘫（肌力0-4级）；
2.头颅CT/MR提示脑梗死或脑出血；
3.头颅CTA、DSA或颈部血管彩超提示动脉斑块或狭窄		抗血小板聚集药、抗凝药、调脂药、控制血压血糖药、改善循环药200元/月出院小结、诊断证明、影像学资料（头颅CT、MR、颈部血管彩超、DSA、CTA）



17重症肌无力（全身型）同时具备以下二项条件者：
1.重症肌无力诊断明确，检查、治疗资料齐全，病情迁延不愈；
2.存在肢体、咽喉肌无力临床表现		胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂。150元/月出院小结、诊断证明、肌电图、近期病史资料



18强直性脊柱炎同时符合第4项及第1、2、3项中至少一项者：
1.腰痛、晨僵3个月以上，活动改善；
2.腰椎额状面和矢状面活动受限；
3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人；
4.双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎		抗风湿类药物、非甾体类镇痛消炎药，免疫抑制剂、生物制剂250元/月出院小结、诊断证明、骶髂关节和脊柱影像学检查、血沉、C反应蛋白、免疫学检查、近期病史资料



19系统性硬化症符合第1项或第2.3.4项中至少两项者：
1.近端皮肤硬化；
2.指端硬化；
3.指端凹陷性瘢痕或指垫变薄；
4.双肺底纤维化		抗风湿类药物、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素、护胃、补钾、补钙药250元/月出院小结、诊断证明、血常规、尿常规、免疫学检查、相关影像学检查、近期病史资料



20苯丙酮尿症符合下列第1项(参考第2、3项)：
1.新生儿筛查并复查发现血苯丙氨酸（Phe）浓度升高或出现相关临床表现，经三级综合医院或专科医院临床明确诊断为苯丙酮尿症（必要条件）；
2.血Phe＞120umol/L（2mg/dl）,Phe/Tyr＞2.0（参考条件）；
3.血Phe浓度、尿蝶呤谱分析及血DHPR测定等检测结果符合各类高苯丙氨酸血症（参考条件）		1.沙丙蝶呤、左旋多巴、5-羟色胺等治疗四氢生物蝶呤缺乏症（BH4D）的专用药品；
2.低苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品；
3.血苯丙氨酸浓度检测		1.四氢生物蝶呤缺乏症：不设限额；
2.经典型：2500 元/月		三级综合医院或专科医院诊断证明书；新生儿期疾病筛查血
Phe浓度、血DHPR检测及尿蝶呤谱分析		城乡居民医保0-18岁患儿


21肺结核县级及以上肺结核定点救治医疗机构确诊，需规范抗结核治疗抗结核药、抗肝肾损害药、护胃药、相关检查1.普通：700元/月；
2.耐多药：1200元/月		肺部X线/CT、痰菌涂片、痰菌培养、血常规、PPD试验等、近期病史资料普通8个月，耐多药2年，未愈适当延长


22慢性肺源性心脏病同时具备以下三项者：
1.有慢性肺疾病史：慢性咳嗽、喘息、心悸、发绀等；
2.肺部X线提示肺气肿、肺动脉高压；心电图提示肺型P波；心脏彩超提示右心室肥大；
3.血气分析动脉氧分压低于60mmHg、二氧化碳分压大于50mmHg		抗感染药，支气管扩张剂、糖皮质激素、止咳化痰药、降低肺动脉高压及强心利尿药200元/月出院小结、诊断证明、肺部X线/CT、心电图、心脏彩超、血气分析，近期病史资料



23成人支气管哮喘（重症）同时具备以下四项者：
1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽；
2.有重度及以上急性发作史：呼吸频率＞30次/分、有三凹征、肺部哮鸣音；
3.发作时动脉氧分压明显下降；
4.需长期使用激素及支气管扩张剂治疗		支气管扩张剂、糖皮质激素、白三烯调节剂、止咳化痰药150元/月出院小结、诊断证明、肺部X线/CT、血气分析，近期病史资料



24新冠肺炎后纤维化确诊新冠肺炎并同时具备以下四项者:
1.新冠肺炎出院后1-3月内仍有未能持续缓解的胸闷、气短、呼吸困难等临床症状；
2.肺部CT 提示有明显的肺纤维化改变；
3.呼吸功能检测提示限制性通气功能障碍或弥散功能障碍小于正常80%；
4.六分钟步行试验小于350米		诊疗：1.肺部影像学检查; 2.呼吸功能检测；3.血常规、肝肾功能、血气分析等化验检查.
用药：1.扶正化瘀片、乙酰半肮氨酸等扶正、益气、化瘀类药物治疗；2.抗感染及对症治疗		300元/月出院小结、诊断证明、住院期间新冠核酸检测、肺部CT结果；近期肺部CT、六分钟步行试验、呼吸功能检测结果



25肺动脉高压同时具备以下1和2，或1和3者:
1.具有活动后呼吸困难、疲倦等症状，同时可能患有先天性心脏病或其他肺部疾病；
2.心脏彩超估测：肺动脉平均压＞45mmHg、肺动脉收缩压＞80mmHg;
3.海平面静息状态下，右心导管测定平均动脉压＞25mmHg		诊疗：定期肺部CT、肺功能、超声心动图检查；
用药：波生坦、利奥西呱、马昔滕坦等降低肺动脉压力的药物		3500 元/ 月出院小结、诊断证明；1年内超声心动检查结果（至少2
次以上）；右心导管检查结果




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