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荆门市强力开展打击欺诈骗取医保基金专项活动

发布日期:2019-08-09 22:22字体:[ ]

追回医保基金415万元  首批曝光六起典型案例

为确保全市参保群众的医保基金安全,使医保基金不再成为“唐僧肉”。按照全省统一安排部署,3月25日荆门市医疗保障局联合市公安局、市卫健委、市市场监督管理局印发了《全市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》,全面启动全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。

截至7月底,通过自查自纠、交叉检查、专项督查和“回头看”检查等方式,对全市范围内727家定点零售药店和1630家定点医疗机构(含村卫生室)进行了深入检查,共查处问题定点零售药店76家,其中,约谈限期整改20家、暂停医保服务56家;问题定点医疗机构65家,其中,行政处罚4家、约谈限期整改16家、暂停医保服务4家、协议扣款45家。共追回医保基金415万元。通过严肃查处和典型案例曝光,对医保“两定”机构形成强烈震慑,有效遏制欺诈骗保行为,确保医保基金安全。

案例一:沙洋汉江医院骗取医保基金案

经查,沙洋汉江医院于2018年7月至2019年5月,通过无检查收费、串换收费项目、重复分解收费、虚报治疗项目等方式大量骗取医保基金。医疗保障部门根据《社会保险法》和《定点医疗机构服务协议》,向该医院下达处理决定书,追回医保基金110951元,暂停医疗保险结算服务。

案例二:荆门安贞医院诱导贫困户住院案

2019年7月,有群众举报荆门安贞医院多次派车到农村集中接送病人、诱导住院。经查,该医院以费用包干、用车接送为优惠条件进入乡村开展宣传,存在用不当方式招揽病人,诱导住院的问题,产生了同一地点同一时间有相同疾病病人集中入院、集中出院、费用高度雷同的现象。依据《社会保险法》的相关规定及《定点医疗机构服务协议》,责令其限期整改,追回医保基金90569.19元,暂停医疗保险结算服务1个月。

案例三:荆门五三医院医保医生骗保案

2019年6月23日,荆门五三医院某医保医生在没有认真审核身份证、社会保障卡的情况下,冒然收取病人,导致他人骗取医保基金742.65元。依据《社会保险法》的相关规定和《定点医疗机构服务协议》,追回医保基金742.65元,罚款5941.2元,同时对该院分管领导和医保办主任进行约谈,取消该医生医保医生资格3个月,将出借社会保障卡人员纳入医保黑名单。

案例四:钟祥富华医院、同心医院和卫校附属医院骗保案

2017年1月以来,钟祥富华医院、同心医院和卫校附属医院相关负责人为增加医院收入,提高医疗人员待遇,利用五保人员住院治疗费用医保相关优惠政策,在治疗期间虚列治疗、检查和药品费用,过度检查和不合理用药,增加治疗开支,套取医保基金。经查,富华医院违规资金12351.4元,同心医院10058.26元,卫校附属医院7503.84元。根据医保相关规定,责令三个医院退回套取的医保基金,并根据《社会保险法》按五倍顶格处罚,暂停钟祥富华医院、同心医院、卫校附属医院医保定点资格6个月,责令整改,相关责任医师医保医师资格、执业活动暂停6个月。

案例五:子陵铺镇卫生院违规套取医保基金案

经查,荆门市东宝区子陵铺镇卫生院住院部妇产科医师,以串换病种、虚增项目等手段将医保不予支付的病种纳入医保报销套取医保基金1170元。医疗保障部门依据《社会保险法》的规定和《定点医疗机构医疗服务协议书》,责令子陵卫生院妇产科限期整改,暂停该科室收治医保病人1个月;暂停涉事医师医保处方权一个月;针对该事件所产生的医疗统筹费用1170进行扣减,并按违规金额5倍进行处罚。

案例六:龙棋康复医院医保违规案

2019年6月25日,医疗保障部门通过走访,电话回访,现场核实等方式,发现龙棋康复医院普通门诊“信息与结算系统信息不符、超标准收费、扩大入院指征”的问题。根据依据《社会保险法》的规定和《定点医疗机构医疗服务协议书》,责令该医院全面自查整改,追回医保基金14445元,并按违规金额二倍进行处罚28890元,已追缴回基金专户,同时暂停该院普通门诊刷卡业务1个月。

上述为首批曝光案例,各“两定”机构均要以此为戒,严格内部管理,加强人员培训和教育,坚决抵制欺诈骗保行为。各级医疗保障部门将严格履职,常抓不懈开展打击欺诈骗保工作,加大处理和曝光力度,不给骗保行为留有空间,确保医保基金安全。


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