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索引号: 11420800011236211P/2019-05411 主题分类: 其他
发布机构: 市政府办公室 生成日期: 2019-08-22 10:01:53
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关于印发《荆门市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知
发布日期:2019-08-22 10:01 访问次数: 打印

市医疗保障局 市财政局

关于印发《荆门市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知

各县(市、区)医疗保障局、财政局,各有关单位:

      为切实保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,现将《荆门市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。

荆门市医疗保障局 荆门市财政局

2019年8月22日

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保证医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》,国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号)及省有关规定,结合荆门实际,制定本细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对荆门市医疗保障局职责管理范围内的医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本细则。

建立医疗保障社会监督员管理办法,聘请人大代表、政协委员、工会干部、媒体工作者、参保人员、社区工作人员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本细则。

本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险以及大病保险等专项基金。

第三条 市医疗保障局负责全市举报奖励工作的统筹协调。市、县(市、区)医疗保障部门分别负责涉及本级医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个或以上地区医疗保障部门分别调查处理的,相应地区医疗保障部门分别就涉及本级医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条 本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金;

2. 为参保人员提供虚假发票;

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇;

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

6. 挂名住院;

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出;

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。

1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品;

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出;

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票;

5. 定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为。

1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金;

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医;

3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利;

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;

2. 违反规定支付医疗保障费用;

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第五条 市、县(市、区)医疗保障部门分别向社会公布本级举报电话和电子邮箱,安排专人24小时值守,同时,建立举报投诉箱,开通医疗保障局门户网站,方便举报人举报。

第六条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向当地医疗保障部门进行举报,也可以向国家、省医疗保障局进行举报。

第七条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

本细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第八条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

第九条 对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

第十条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十一条 举报人及举报事项有下列情形之一的,不予奖励:

(一)匿名举报未能提供辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门无法确认其身份的;

(二)举报线索采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的;

(三)举报线索含糊不清、证据不足,或提供的线索与欺诈骗保行为无关的;

(四)所举报的事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

(五)所举报的事项已移交相关司法部门的;

(六)其他不予奖励的情形。

第十二条 对符合奖励条件的,按被举报单位或个人查实欺诈骗取金额的5%给予奖励,奖励金额低于300元的按300元奖励,高于10万元的按10万元奖励。举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。

第十三条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,奖励标准提高0.5个百分点。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,奖励标准提高1个百分点。

第十四条 奖励所需资金,纳入同级政府预算。

第十五条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

第十六条 医疗保障行政部门在举报线索查实后15日内,通知符合奖励条件的举报人领取奖金,举报奖励金额超过5000元的,通过集体审议研究决定。

第十七条 医保保障行政部门要严格规范审批权限和程序。依据查实金额填写《荆门市打击欺诈骗保举报奖励审批表》,按照规定程序审批后,向符合条件举报人发出《荆门市打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励通知书》,到指定地点办理领奖手续。各级医疗保障部门支付举报奖金时,应严格审核,防止骗取冒领,在核实举报人或委托人身份后履行领取签收手续,在《荆门市打击欺诈骗保举报奖励资金支付单》上签名、按手印。

各级医疗保障部门妥善保管《荆门市打击欺诈骗保举报奖励审批表》《荆门市打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励通知书》《荆门市打击欺诈骗保举报奖励资金支付单》和委托书,并向财政部门备案。

第十八条 举报人应当在收到领取奖金书面通知起3个月内(含法定节假日),持本人身份证及《荆门市医疗保障举报奖励通知书》领取奖金。举报人不能亲自领取的,可由代理人代为领取。由代理人代为领取的,必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证及《荆门市医疗保障举报奖励通知书》。逾期不领取的,视为自愿放弃。

第十九条 各级医疗保障部门及其工作人员应当严格遵守以下事项,依法保护举报人合法权益。

(一)对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须保密,举报材料实行专人保管,未经批准不得查阅;

(二)严禁将举报材料转给被举报单位和被举报人;

(三)核实情况时,应当做好保密工作,不得泄露举报人身份。

第二十条 违反本细则第十九条规定的,造成泄密致使举报人的利益受到损害或人身安全受到威胁的,按有关规定对相关人员予以处理。

第二十一条 对举报人恶意编造违法事实举报的行为,依据有关规定追究举报人的责任。举报事项造成严重后果、涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。

第二十二条 本细则由市医疗保障局、市财政局负责解释。

第二十三条 本细则自印发之日起施行,此前有关规定与本细则不一致的,以本细则为准。


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